Registreer bij aankomst op De Kuil

Dit formulier is om je bij ieder bezoek te registeren als bezoeker - leden en gasten - van het tennispark HLTC De Kuil. Het registreren is niet verplicht.

Als je geen smartphone bij je hebt, kun je je registreren in het clubhuis.

Registratieformulier contactgegevens en gezondheidscheck

Wanneer je een van de onderstaande vragen met 'Ja' beantwoordt kunnen we je helaas niet toelaten op ons tennispark.

  1. Heb je een of meerdere van onderstaande klachten gehad in de afgelopen 24 uur? 
    Hoesten, Neusverkoudheid, Koorts vanaf 38 graden, Benauwdheidsklachten
  2. Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
  3. Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (door middel van een test)?
  4. Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl zij/hij nog klachten had?
  5. Ben je in quarantaine omdat je direct contact gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?

* Hierbij verklaar ik dat ik dat ik vrij ben van bovenstaande klachten en alle vragen met 'Nee' kan beantwoorden.

Voor- en achternaam *
Telefoonnummer *
E-mail adres *

* Ik geef toestemming om mijn contactgegevens te delen met de GGD als zij daarom vragen voor bron- en contactonderzoek. De gegevens worden na 14 dagen vernietigd.